未成年者施術同意書
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UNDERAGE TREATMENT CONSENT FORM

施術をご希望の患者さまが未成年の場合、
保護者の方の同意書が必要となります。

民法改正に伴い、2022年4月1日以降は、施術同意書にサインをする日(カウンセリング日)の時点で、
18歳未満の方のみ『未成年者施術同意書』をご持参ください。

保護者の方は、ご予約された医院宛の
同意書を下記よりダウンロードしていただき、
プリントアウト後、ご署名、ご捺印をお願いします。

ご本人がご希望されている施術の
説明・同意書はこちらにございますので、
合わせてご確認いただけますようお願いいたします。

各施術説明・同意書

※保護者とは親権者、未成年後見人などの
法定代理人のことをいいます。

未成年者施術同意書ダウンロード

未成年の方が施術を受ける際には、
保護者の方の同伴または同意書が必要となります。

あおばクリニック名古屋栄院

住 所 名古屋市中区錦3-24-4 SUNSHINE SAKAE 6F
電話番号 052-950-7377
診療時間 (平 日)11:00~12:30 14:00~18:45
(土日祝)10:30~12:30 14:00~18:30
休診日 木曜日

あおばクリニック名古屋駅前院

住 所 名古屋市中村区名駅3-15-11 M三ダイニングビル7F
電話番号 052-462-8410
診療時間 (平 日)11:00~12:30 14:00~19:00
(土日祝)10:30~12:30 14:00~18:30
休診日 水曜日・木曜日

あおばクリニック京都四条河原町院

住 所 京都府京都市下京区四条通河原町北東角 コトクロス阪急河原町7F
電話番号 075-254-8575
診療時間 11:00~13:30 15:00~19:00
休診日 水曜日・木曜日

あおばクリニック福岡博多院

住 所 福岡県福岡市博多区博多駅中央街4-23 オリエンタルホテル 福岡博多ステーション2F
電話番号 092-433-7750
診療時間 10:30〜12:30 14:00〜18:30
休診日 月曜日・火曜日
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